ΓΕΣΥ: Τέρμα στα ετήσια καρδιολογικά check up

Αντιδράσεις στον ιατρικό κόσμο δημιούργησαν δυο ανακοινώσεις που απέστειλε χθες ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας. Η πρώτη ανακοίνωση απευθύνεται προς τους Καρδιολόγους και αφορά αλλαγές και προσθαφαιρέσεις στον κατάλογο δραστηριοτήτων και κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες σε σχέση με την παροχή φροντίδας υγείας και θα πρέπει να εφαρμοστούν την ερχόμενη Δευτέρα (03/02/2020).

Η δεύτερη ανακοίνωση του ΟΑΥ απευθύνεται σε όλες τις ειδικότητες των γιατρών για να τους ενημερώσει ότι από την ερχόμενη Κυριακή (02/02/2020), θα μπουν σε εφαρμογή περιορισμοί (πρωτόκολλα) για τη συνταγογράφηση συγκεκριμένων φαρμακευτικών προϊόντων και τα οποία είναι ήδη διαθέσιμα μέσω του ΓεΣΥ.

Φάρμακο που προκαλεί αιμορραγίες

Σύμφωνα με πληροφορίες της «Σημερινής» η μεγάλη ανησυχία των καρδιολόγων, σε σχέση με τον αναθεωρημένο κατάλογο φαρμάκων, εστιάζεται κυρίως στο γεγονός ότι αφαιρέθηκε το αντιπηκτικό φάρμακο ΝΟΑC, πρόκειται για νέας γενιάς φάρμακο (new oral anti-coagulant) με άριστες ενδείξεις στους ασθενείς, και αντικαταστάθηκε με το παλαιότερο αντιπηκτικό φάρμακο (Vit. K antagonist) το οποίο, σύμφωνα πάντοτε με καρδιολόγους, παρατηρήθηκε ότι προκαλεί αιμορραγίες στους ασθενείς.

Αφαιρέθηκαν τα ετήσια καρδιολογικά check up

Όπως αναφέρει στην ανακοίνωσή του, μεταξύ άλλων, ο ΟΑΥ, ΔΕΝ καλύπτει τη διενέργεια ετήσιου καρδιολογικού ελέγχου (check up) σε περιπτώσεις που δεν υπάρχουν ενδείξεις ή/και κλινικά ευρήματα. Σε περιπτώσεις όπου οι δικαιούχοι ζητούν τη διενέργεια καρδιολογικού ελέγχου χωρίς να παρουσιάζουν κλινικά ευρήματα, οι εν λόγω υπηρεσίες θεωρούνται εκτός πλαισίου ΓεΣΥ και θα πρέπει να χρεώνονται εκτός ΓεΣΥ.

Σύσκεψη στην Καρδιολογική εταιρεία

Σύμφωνα με πληροφορίες της «Σ» η Επιστημονική Εταιρεία Καρδιολογίας δεν έδωσε έγκριση για τις όποιες αποφάσεις, παρόλο που ο ΟΑΥ αναφέρει στην ανακοίνωσή του ότι οι αποφάσεις λήφθηκαν κατόπιν διαβούλευσης με την Εταιρεία. Η Εταιρεία Καρδιολογίας συγκάλεσε σύσκεψη και αναμένεται να εκδώσει εντός της ημέρας ανακοίνωση για να τοποθετηθεί επί του θέματος.

Αυτούσια η ανακοίνωση του ΟΑΥ:

Με την ολοκλήρωση των πρώτων μηνών εφαρμογής του ΓεΣΥ κρίνεται αναγκαία η αναθεώρηση του καταλόγου δραστηριοτήτων της καρδιολογίας καθώς και η εφαρμογή κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών σε σχέση με την παροχή φροντίδας υγείας από καρδιολόγους. Ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας κατόπιν διαβούλευσης με την Επιστημονική Εταιρεία Καρδιολογίας ανακοινώνει τις ακόλουθες αλλαγές, προσθήκες, αφαιρέσεις και κανόνες όσον αφορά στην παροχή φροντίδας υγείας από καρδιολόγους.

Οι αλλαγές τίθενται σε ισχύ την 03/02/2020.

Διευκρινίζεται ότι δεν αποζημιώνονται μέσω του ΓεΣΥ οποιεσδήποτε δραστηριότητες για τις οποίες δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις που να υπαγορεύουν τη διενέργεια αυτών. Σε περίπτωση που διαπιστωθεί

η διενέργεια οποιωνδήποτε δραστηριοτήτων χωρίς τεκμηρίωση και κλινικές ενδείξεις, οι σχετικές απαιτήσεις θα απορρίπτονται χωρίς οποιαδήποτε προειδοποίηση. Ο Οργανισμός ΔΕΝ καλύπτει τη διενέργεια ετήσιου καρδιολογικού ελέγχου (check up) σε περιπτώσεις που δεν υπάρχουν ενδείξεις ή/και κλινικά ευρήματα. Σε περιπτώσεις όπου οι δικαιούχοι ζητούν τη διενέργεια καρδιολογικού ελέγχου χωρίς να παρουσιάζουν κλινικά ευρήματα, οι εν λόγω υπηρεσίες θεωρούνται εκτός πλαισίου ΓεΣΥ και θα πρέπει να χρεώνονται εκτός ΓεΣΥ.

Κανόνες διενέργειας δραστηριοτήτων

Κάθε φορά που διενεργείται η συγκεκριμένη δραστηριότητα, θα πρέπει να τεκμηριώνεται στις κλινικές σημειώσεις και να επιβεβαιώνονται στο ερωτηματολόγιο που θα εμφανίζεται κατά την υποβολή της απαίτησης. Απαιτήσεις που δεν τεκμηριώνονται στις κλινικές σημειώσεις , θα απορρίπτονται χωρίς οποιαδήποτε προειδοποίηση.

Επισκέψεις

Δημιουργία επίσκεψης

Οι επισκέψεις πρέπει να δημιουργούνται κατά την προσέλευση του ασθενή στο ιατρείο και αν χρειάζεται να συμπληρώνονται με όλα τα στοιχεία σε κατοπινό στάδιο. ΔΕΝ επιτρέπεται οι επισκέψεις που διενεργήθηκαν κατά τη διάρκεια της ημέρας, να δημιουργούνται μετά τις 8:00 μ.μ. ή τα Σαββατοκύριακα.

Χρόνος διενέργειας δραστηριοτήτων

Για σκοπούς διασφάλισης της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, για τη διενέργεια υπερηχογραφήματος καρδίας, τεστ κοπώσεως (συμπεριλαμβανομένης της προετοιμασίας του δικαιούχου, διενέργειας της δραστηριότητας, και ετοιμασίας της έκθεσης, κλπ.) απαιτούνται τουλάχιστον 20 λεπτά για την κάθε δραστηριότητα.. Καλείστε όπως χρησιμοποιείτε τους αντίστοιχους κωδικούς των συμβουλευτικών δραστηριοτήτων που αντιστοιχούν στον ανάλογο χρόνο, π.χ. σε μια επίσκεψη κατά την οποία διενεργήθηκε υπερηχοκαρδιογράφημα και δοκιμασία καρδιαγγειακής κόπωσης θα πρέπει να χρησιμοποιείται ο κωδικός της επίσκεψης των 40 λεπτών κατ’ ελάχιστο.

Διευκρινίζεται, σε συνέχεια προηγούμενης ανακοίνωσης του Οργανισμού, ότι ο συνολικός χρόνος των συμβουλευτικών δραστηριοτήτων που τιμολογούνται σε μια μέρα θα ελέγχεται. Ως εκ τούτου, απαιτήσεις που περιλαμβάνουν αριθμό δραστηριοτήτων και που δεν δικαιολογούνται χρονικά θα απορρίπτονται. Διευκρινίζεται ότι το σύστημα πληροφορικής καταγράφει την ακριβή ώρα δημιουργίας της επίσκεψης στο σύστημα πληροφορικής, καθώς και τη συχνότητα δημιουργίας αυτής.

Συχνότητα δημιουργίας επίσκεψης

Αναμένεται ότι η ελάχιστη συχνότητα δημιουργίας επαναληπτικής επίσκεψης ανά δικαιούχο είναι μια βδομάδα, δηλαδή, δεν αναμένεται ότι θα υποβάλλεται απαίτηση για εξέταση του ίδιου δικαιούχου για επιπρόσθετη επίσκεψη εντός 7 ημερών. Διευκρινίζεται ότι η επίσκεψη στο σύστημα πληροφορικής, παραμένει ανοικτή για 30 μέρες και ως εκ τούτου μπορείτε να προσθέσετε διαγνώσεις, εκδώσετε συνταγές ή παραγγελίες για εργαστηριακές ή/και διαγνωστικές εξετάσεις χωρίς να χρειάζεται να δημιουργηθεί νέα επίσκεψη.

Τεκμηρίωση

Ο Οργανισμός αναμένει πως στα πλαίσια της ορθής ιατρικής πρακτικής, η κάθε δραστηριότητα στην οποία προβαίνετε, θα πρέπει να τεκμηριώνεται επαρκώς. Αυτό σημαίνει ότι η διενέργεια της κάθε δραστηριότητας πρέπει να δικαιολογείται με βάση την κλινική εικόνα του δικαιούχου όπως αυτή καταγράφεται τόσο μέσα από τις διαγνώσεις που σημειώνονται στο σύστημα πληροφορικής, όσο και μέσα από το πεδίο των κλινικών σημειώσεων. Καλείστε όπως για κάθε δραστηριότητα στην οποία προβαίνετε, τηρείτε αρχείο με δικαιολογητικά όπως αντίγραφα υπερηχογραφημάτων, εικόνες, φωτογραφίες κλπ., τα οποία θα πρέπει να προσκομίσετε στον Οργανισμό σε περίπτωση ελέγχου.

Διευκρινίζεται ότι ο Οργανισμός στα πλαίσια του ελέγχου θα απορρίπτει απαιτήσεις/δραστηριότητες οι οποίες δεν δικαιολογούνται βάση των διαγνώσεων/κλινικών σημειώσεων ή δεν τεκμηριώνονται επαρκώς με τα απαραίτητα δικαιολογητικά και εκθέσεις.

Αφαίρεση/Διόρθωση Δραστηριοτήτων

Αφαιρείται από τον κατάλογο ο πιο κάτω κωδικός:

93320 - Doppler echocardiography, pulsed wave and/or continuous wave with spectral display

(List separately in addition to codes for echocardiographic imaging); complete

εφόσον η δραστηριότητα καλύπτεται από άλλους κωδικούς.

Η βαρύτητα του πιο κάτω κωδικού:

94621 – Cardiopulmonary exercise testing, including measurements of minute ventilation, CO2

production, O2 uptake, and electrocardiographic recordings αναπροσαρμόζεται από 15 μονάδες.

Εξέταση ιατρικού ιστορικού δικαιούχων

Καλείσθε όπως, προτού προβείτε στη διενέργεια οποιωνδήποτε εξετάσεων ενός δικαιούχου, συμβουλευτείτε το ιατρικό ιστορικό του προς διακρίβωση των εξετάσεων/δραστηριοτήτων τις στις οποίες έχει υποβληθεί είτε από εσάς είτε από άλλους συναδέλφους σας. Η οποιαδήποτε επανάληψη εξετάσεων/δραστηριοτήτων χωρίς επαρκή τεκμηρίωση ενδέχεται να διερευνηθεί και δύναται να οδηγήσει σε απόρριψη των απαιτήσεων αποζημίωσης σας.

Αυτούσια η ανακοίνωση για τα φάρμακα:

Ο ΟΑΥ ανακοινώνει ότι από τη Κυριακή 02/02/2020, θα μπουν σε εφαρμογή περιορισμοί (πρωτόκολλα) για τη συνταγογράφηση συγκεκριμένων φαρμακευτικών προϊόντων τα οποία φαίνονται πιο κάτω. Διευκρινίζεται ότι:

1. Οι περιορισμοί αφορούν μόνο δικαιούχους οι οποίοι θα ξεκινήσουν θεραπεία με τα εν λόγω φαρμακευτικά προϊόντα για πρώτη φορά μετά τις 02/02/2020.
2. Οι δικαιούχοι οι οποίοι έχουν ξεκινήσει θεραπεία πριν την εφαρμογή των πρωτοκόλλων (02/02/20) θα μπορούν να την συνεχίσουν, κατόπιν επανέκδοσης νέας συνταγής.
3. Η επανέκδοση συνταγής μετά τις 02/02/2020 για δικαιούχους που ήδη παίρνουν τα συγκεκριμένα φαρμακευτικά προϊόντα είναι απαραίτητη για λόγους που σχετίζονται με τον τρόπο λειτουργίας του Συστήματος Πληροφορικής.

Οι ιατροί έχουν ενημερωθεί ούτως ώστε να επανεκδώσουν τις συνταγές από τις 02/02/2020 και μετά, συμπληρώνοντας το πρωτόκολλο (ερωτηματολόγιο κατά την συνταγογράφηση).

Σε αντίθετη περίπτωση, το φαρμακευτικό προϊόν θα εμφανίζεται ως μη καλυπτόμενο και ο δικαιούχος θα καλείται να πληρώσει το σύνολο της αξίας του φαρμάκου.

1. Μετά την εφαρμογή των πρωτοκόλλων (02/02/20), κατά την αναζήτηση συνταγών με αριθμό ταυτότητας και ημερομηνία γεννήσεως, οι φαρμακοποιοί έχουν ενημερωθεί όπως αγνοούν τις συνταγές οι οποίες έχουν εκδοθεί πριν τις 02/02/2020 και επιλέγουν αυτές που έχουν εκδοθεί μετά τις 02/02/2020 με τις οποίες το φαρμακευτικό προϊόν θα καλύπτεται.

Φαρμακευτικά Προϊόντα για τα οποία εφαρμόζονται πρωτόκολλα (Εμπορική ονομασία και δραστικό συστατικό): 1. ALDARA CREAM 5% (IMIQUIMOD)

1. ARICEPT TABLET, FILM COATED 10MG (DONEPEZIL HYDROCHLORIDE)
2. ARICEPT TABLET, FILM COATED 5MG (DONEPEZIL HYDROCHLORIDE)
3. BETMIGA TABLET, PROLONGED-RELEASE 25MG (MIRABEGRON)
4. BETMIGA TABLET, PROLONGED-RELEASE 50MG (MIRABEGRON)
5. BRILIQUE TABLET, FILM COATED 60MG (TICAGRELOR)
6. BRΙLIQUE TABLET, FILM COATED 90MG (TICAGRELOR)
7. DONEPEZIL ACCORD TABLET, FILM COATED 10MG (DONEPEZIL HYDROCHLORIDE)
8. DONEPEZIL ACCORD TABLET, FILM COATED 5MG (DONEPEZIL HYDROCHLORIDE)
9. DOSTINEX TABLET 0,5MG (CABERGOLINE)
10. ELIQUIS TABLET, FILM COATED 2.5MG (APIXABAN)
11. ELIQUIS TABLET, FILM COATED 2.5MG (APIXABAN)
12. ELIQUIS TABLET, FILM COATED 5MG (APIXABAN)
13. EUCREAS TABLET 50MG/1000MG (METFORMIN HYDROCHLORIDE |VILDAGLIPTIN)
14. EUCREAS TABLET 50MG/850MG (METFORMIN HYDROCHLORIDE |VILDAGLIPTIN)
15. EXELON CAPSULE, HARD 1MG (RIVASTIGMINE)
16. EXELON CAPSULE, HARD 3MG (RIVASTIGMINE)

ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΟΑΥ