Τα «ΓεΣΥ» της Ευρώπης
Πως λειτουργούν τα εθνικά συστήματα υγείας σε ανεπτυγμένες χώρες
Κυριακή 16 Δεκ 2018
Πρωτοπόρος η Γερμανία
Το γερμανικό σύστημα υγείας είναι ένα σύστημα κοινωνικής ασφάλισης, όπου κυρίαρχο ρόλο στην ασφάλιση και παροχή έχουν τα ταμεία υγείας, ενώ σημαντικό ρόλο έχουν και οι ενώσεις των γιατρών (μοντέλο Bismarck ή κορπορατιστικό μοντέλο). Είναι καθολικής κάλυψης και με χρηματοδότηση κυρίως από εισφορές. Η χρηματοδότηση γίνεται μέσα από μια αλληλουχία οργανισμών και διαδικασιών που ξεκινούν από το Κεντρικό Ταμείο Υγείας προς τα επιμέρους ασφαλιστικά ταμεία, τις ενώσεις των γιατρών στη συνέχεια και τους ίδιους τους γιατρούς ατομικά.
Αυτό το σύστημα είναι το παλαιότερο σύστημα υγείας στην Ευρώπη, καθώς η Γερμανία θεωρείται η πρώτη ευρωπαϊκή χώρα που εισήγαγε εθνικό σύστημα κοινωνικής ασφάλισης. Ξεκίνησε το 1883, όταν η Βουλή ψήφισε σε νόμο την υποχρεωτική ασφάλιση υγείας για κάποιες μεγάλες ομάδες εργαζομένων. Αυτό το κοινωνικό ασφαλιστικό σύστημα βασίστηκε στις αρχές της κοινωνικής αλληλεγγύης αλλά και της ανταποδοτικότητας ή αλλιώς το γνωστό «pay as you go». Η χρηματοδότηση των παροχών προερχόταν από εισφορές των εργοδοτών και εργαζομένων, που υπολογίζονταν αναλογικά επί του εισοδήματός τους.
Αρκετά χρόνια μετά, το 2009, ήρθε η μεταρρύθμιση στη βάση της οποίας δημιουργήθηκε το Κεντρικό Ταμείο Υγείας. Πρόκειται για ένα επιτελικό όργανο στρατηγικής σημασίας στη χρηματοδότηση του συστήματος, με αρμοδιότητες τη συγκέντρωση όλων των εισφορών από τα ταμεία και στη συνέχεια την κατανομή τους πίσω στα ταμεία, λαμβάνοντας υπόψη όχι απλώς τον αριθμό των ασφαλισμένων ανά ταμείο αλλά και μια σειρά από άλλους παράγοντες (δημογραφικά, επιδημιολογικά κ.ά.).
Από την 1 Ιανουαρίου 2009 η ασφάλιση υγείας είναι υποχρεωτική για κάθε άτομο που ζει νόμιμα στη Γερμανία. Η ασφάλιση μπορεί να γίνει είτε στα ταμεία υγείας της κοινωνικής ασφάλισης είτε στις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες, είτε σε κάποιο συνδυασμό των δύο. Η δημόσια ασφάλιση υγείας είναι υποχρεωτική για άτομα που το ακαθάριστο ετήσιο εισόδημά τους είναι κάτω των 50.850 ευρώ. Αυτοί υπολογίζονται γύρω στο 75% του πληθυσμού, περιλαμβανομένων και τυχόν εξαρτωμένων μελών. Αντίθετα, εργαζόμενοι με εισόδημα μεγαλύτερο των 50.850 ευρώ μπορούν να επιλέξουν και να ασφαλιστούν είτε στο δημόσιο σύστημα κοινωνικής ασφάλισης (ταμεία υγείας) είτε σε ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες. Σήμερα το δημόσιο σύστημα υγείας καλύπτει περίπου το 90% του συνολικού πληθυσμού, ενώ ένα 10% επιλέγουν να ασφαλιστουν σε ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες.
Όσο αφορά την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ), στη Γερμανία η επιλογή γιατρού είναι ελεύθερη και ο ασθενής μπορεί να επισκεφθεί έναν οποιοδήποτε γιατρό ειδικότητας χωρίς παραπεμπτικό, ενώ η προσφυγή στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων είναι δυνατή μόνο υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις.
Οικογενειακός γιατρός στη Μεγάλη Βρετανία
Στη Μεγάλη Βρετανία λειτουργεί ένα ολοκληρωμένο δημόσιο σύστημα - υπόδειγμα χαμηλού κόστους, το οποίο άσκησε επιρροή σε αρκετές χώρες. Στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας φροντίδας κυρίαρχο ή σχεδόν αποκλειστικό ρόλο έχει ο οικογενειακός γιατρός, ενώ οι ειδικότητες των υπολοίπων γιατρών εργάζονται κυρίως στα νοσοκομεία, όπου η πρόσβαση γίνεται μέσω ενός αυστηρού συστήματος παραπομπών από τους οικογενειακούς γιατρούς. Οι μεταρρυθμίσεις των τελευταίων τριάντα χρόνων έχουν ως στόχο το σύστημα να αποκτήσει μεγαλύτερη ευελιξία, με στοιχεία ανταγωνισμού, μεταξύ των συμβαλλόμενων σε ένα περιβάλλον ενιαίας αγοράς. Στο πλαίσιο αυτό έχει εισαχθεί μια επιπλέον μέθοδος πληρωμής των οικογενειακών ιατρών, η οποία προσμετρά συγκεκριμένους δείκτες ποιότητας.
Το βρετανικό «National Health System (NHS)» αποτελεί σήμερα έναν από τους μεγαλύτερους εργοδότες στον κόσμο με περίπου 1,4 εκατομ. υπαλλήλους (όχι όλους πλήρους απασχόλησης), που καλύπτει το σύνολο του πληθυσμού, ήτοι περί τα 52 εκατομμύρια, και έχει ετήσιο προϋπολογισμό πάνω από 100 δισεκατομμύρια λίρες, με τις δαπάνες σε πραγματικές τιμές να αυξάνονται μεταξύ 2000 και 2011 κατά άνω του 5% κατ’ έτος και να φθάνουν πλέον το 8,7% του ΑΕΠ, κάτι που οφείλεται και στον γηράσκοντα πληθυσμό.
Το βρετανικό NHS αποτελεί το αρχέτυπο ενός δημοσίως χρηματοδοτουμένου εθνικού συστήματος υγείας, που ιστορικά θεωρείτο ένα σύστημα συγκριτικά χαμηλού κόστους. Το μεγαλύτερο μέρος της χρηματοδότησής του προέρχεται από δημόσιους πόρους (76,2% από γενική φορολογία, 18,4% από εθνικές ασφαλιστικές εισφορές, και από κάποιους λίγους τοπικούς φόρους), και κατά ένα πολύ μικρό ποσοστό από ιδιωτικές πληρωμές κυρίως μέσω της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας, από τη συμμετοχή των ασθενών στο κόστος κάποιων υπηρεσιών υγείας και από άμεσες πληρωμές που γίνονται από τους ασθενείς στον ιδιωτικό τομέα. Στη γενική φορολογία περιλαμβάνονται ο φόρος εισοδήματος, ο φόρος προστιθέμενης αξίας, ο φόρος επί των εταιρικών κερδών και οι φόροι επί των καυσίμων, του αλκοόλ και του καπνού.
Το σύστημα ΠΦΥ αυτήν την περίοδο υπηρετείται από περίπου 40.000 γενικούς γιατρούς με μέσο όρο περί τους 1.500 ασθενείς ανά γιατρό. Περίπου το 60% των αποζημιώσεων προς τους γιατρούς ΠΦΥ καλύπτει λειτουργικά έξοδα των ιατρείων τους.
Ανά περιοχή στην Ισπανία
Το ισπανικό σύστημα υγείας είναι ένα σύστημα καθολικής κάλυψης και κρατικής χρηματοδότησης, που απαρτίζεται από τα επιμέρους συστήματα των 17 αυτόνομων περιοχών της χώρας. Από το 2002, η χρηματοδότηση της υγείας γίνεται σε περιφερειακή βάση, μέσα από δύο κύριους τύπους εισροών: φόρους (περιφερειακούς και εθνικούς) και εφάπαξ χρηματοδοτήσεις από την κεντρική κυβέρνηση. Η συμμετοχή των εξυπηρετούμενων του συστήματος έχει συμπληρωματικό ρόλο. Όλοι οι Ισπανοί συνεισφέρουν ανάλογα με το επίπεδο του εισοδήματός τους και λαμβάνουν υπηρεσίες υγείας ανάλογα με τις προσωπικές τους ανάγκες.
Η πρωτοβάθμια φροντίδα προσφέρεται από τα κέντρα υγείας, που στελεχώνονται από διεπιστημονικές ομάδες επαγγελματιών και συμπληρωματικά ένα κομμάτι της εξωνοσοκομειακής περίθαλψης προσφέρεται από ειδικευμένα κέντρα και τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων. Σημαντικό ρόλο και σ’ αυτό το σύστημα παίζουν ο οικογενειακός γιατρός και ο παιδίατρος, που κυρίως αμείβονται με μισθό.
Μοντέλο Bismark στην Ολλανδία
Το σύστημα υγείας στην Ολλανδία ανήκει στην κατηγορία των συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης (μοντέλο Bismarck), με ισχυρή όμως την παρουσία της ιδιωτικής ασφάλισης. Η κοινωνική ασφάλιση καλύπτει το 70% του πληθυσμού για οξέα περιστατικά και το 100% του πληθυσμού για χρόνια νοσήματα. Το ποσοστό του πληθυσμού που δεν καλύπτεται για τα οξέα περιστατικά από την κοινωνική ασφάλιση, κυρίως οι υψηλόμισθοι, καταφεύγουν σε επιπρόσθετη ιδιωτική ασφάλιση. Σε ξεχωριστό ασφαλιστικό σχήμα υπάγονται οι δημόσιοι υπάλληλοι των περιφερειακών υπηρεσιών, οι οποίοι αποτελούν το 5% του πληθυσμού. Στην Ολλανδία, η ιδιωτική ασφάλιση υγείας αποτελεί εναλλακτική λύση προς την κοινωνική ασφάλιση, καθώς οι πολίτες έχουν το δικαίωμα επιλογής της εξαίρεσης, λύση την οποία συνήθως επιλέγουν άτομα με υψηλά εισοδήματα.
Η ΠΦΥ παρέχεται κυρίως από τους γενικούς γιατρούς, οι οποίοι είναι ιδιώτες με λίστες εγγεγραμμένου πληθυσμού. Οι γενικοί γιατροί, που εργάζονται ατομικά ή ομαδικά, ασκούν έλεγχο στη χρήση των υπηρεσιών υγείας (gatekeeping). Για τους ασθενείς με ιδιωτική ασφάλιση αμείβονται κατά πράξη.
Ο οικογενειακός γιατρός παίζει κεντρικό ρόλο στην ΠΦΥ της Ολλανδίας. Είναι ο πρώτος επαγγελματίας υγείας που βλέπουν οι ασθενείς όταν έχουν προβλήματα υγείας, και σε περισσότερες από το 90% των περιπτώσεων είναι και ο τελευταίος, δηλαδή αυτός που δίνει λύση στο πρόβλημα. Οι οικογενειακοί γιατροί παρέχουν την πρόσβαση σε εξειδικευμένους γιατρούς και σε νοσοκομεία, αλλά οι ασθενείς διατηρούν το δικαίωμα να επιλέγουν τους ειδικούς γιατρούς και τα νοσοκομεία στα οποία θα απευθυνθούν.
Καθολική κάλυψη στη Σουηδία
Το σουηδικό σύστημα υγείας είναι ένα σύστημα καθολικής κάλυψης και κρατικής χρηματοδότησης, το οποίο οργανώνεται και λειτουργεί αποκεντρωμένα σε τρία διακριτά επίπεδα, το τοπικό, το περιφερειακό και το εθνικό, με σαφείς και διαφορετικές λειτουργίες και με μεγάλες αρμοδιότητες στους δήμους.
Η Σουηδία έχει συνολικό πληθυσμό 9.380.000 και οι δαπάνες για την υγεία αντιστοιχούν στο 9,6% ως ποσοστό του ΑΕΠ της χώρας. Η ΠΦΥ παρέχεται από μείγμα δημόσιων και ιδιωτικών μονάδων, οι οποίες έχουν κατά κύριο λόγο δημόσια χρηματοδότηση. Υπάρχει και λειτουργεί ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού, αλλά σε ένα σχετικά πιο χαλαρό πλαίσιο, ενώ υπηρεσίες εξωνοσοκομειακής φροντίδας παρέχονται τόσο από τις ειδικότητες εκτός νοσοκομείου, όσο και από τα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων. Στο πεδίο της ΠΦΥ λειτουργούν όχι μόνο οι δημόσιες δομές, αλλά και αρκετές ιδιωτικές. Οι γιατροί στις δημόσιες δομές αμείβονται με μισθό, ενώ στον ιδιωτικό τομέα η αμοιβή τους προκύπτει από τον συνδυασμό κατά κεφαλήν και κατά πράξη.
Οι χρήστες υπηρεσιών υγείας διατηρούν το δικαίωμα να απευθύνονται χωρίς παραπομπή απευθείας στο νοσοκομείο. Για τον λόγο αυτό έχουν υιοθετηθεί αντι-κίνητρα με αυξημένη συμμετοχή του χρήστη προκειμένου να κατευθυνθεί σταδιακά τόσο στους γενικούς γιατρούς όσο και σε κέντρα ΠΦΥ, με στόχο να ανακουφιστεί η ζήτηση στις δευτεροβάθμιες δομές.
Από που πήρε παραδείγματα η Κύπρος
Σύμφωνα με τον ΟΑΥ, ο σχεδιασμός του ΓεΣΥ στην Κύπρο δεν βασίζεται στο σύστημα υγείας κάποιας συγκεκριμένης χώρας. Όπως συμβαίνει σε όλες τις χώρες της Ευρώπης, όπου τα συστήματα υγείας δημιουργούνται και εξελίσσονται ανάλογα με τις ανάγκες και τις ιδιαιτερότητες της κάθε χώρας, έτσι και στη δική μας περίπτωση, το ΓεΣΥ έχει σχεδιαστεί μέσα από πολλές μελέτες διεθνών εμπειρογνωμόνων, έτσι ώστε αφενός να υιοθετούνται οι βέλτιστες πρακτικές που εφαρμόζονται με επιτυχία σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες και, αφετέρου, όπου απαιτείται, ο σχεδιασμός του συστήματος να προσαρμόζεται με βάση την κυπριακή πραγματικότητα.
Παραδείγματα βέλτιστων πρακτικών που έχουν υιοθετηθεί από άλλες ευρωπαϊκές χώρες είναι ο σφαιρικός προϋπολογισμός μέσα από τον οποίο διασφαλίζεται η μακροπρόθεσμη βιωσιμότητα του συστήματος, η εισαγωγή του θεσμού του προσωπικού ιατρού, οι σύγχρονες μέθοδοι αμοιβής των παρόχων υπηρεσιών υγείας (π.χ. DRG’s για την ενδονοσοκομειακή περίθαλψη και η κατά κεφαλήν αμοιβή για του προσωπικούς ιατρούς), οι πολιτικές προώθησης γενερικών φαρμάκων μέσα από τις οποίες θα προκύπτουν εξοικονομήσεις οι οποίες θα διατίθενται σε νέα καινοτόμα φάρμακα και θεραπείες, οι συμπληρωμές, το Σύστημα Πληροφορικής κ.λπ.
