Όταν μια ιατρική επιπλοκή γίνεται ποινική υπόθεση

Ο θάνατος του Γιώργου Μαζωνάκη, μετά από ανακοπή κατά τη διάρκεια διαδικασίας πλασμαφαίρεσης σε ιδιωτικό ιατρείο στο Κολωνάκι, έχει προκαλέσει εύλογα έντονο δημόσιο ενδιαφέρον. Πέρα όμως από τα πρόσωπα και τις ιδιαίτερες συνθήκες της συγκεκριμένης υπόθεσης, που εξακολουθούν να αποτελούν αντικείμενο δικαστικής διερεύνησης, το περιστατικό επαναφέρει ένα από τα δυσκολότερα ερωτήματα του Ιατρικού Δικαίου:

Πότε μια σοβαρή ιατρική επιπλοκή αποτελεί έναν γνωστό αλλά αναπόφευκτο κίνδυνο και πότε μπορεί να θεμελιώσει αστική, ποινική, διοικητική ή πειθαρχική ευθύνη;

Το Δίκαιο δεν αρκείται στη διαπίστωση ότι ένας ασθενής απεβίωσε κατά τη διάρκεια ή μετά από μια ιατρική πράξη. Αναζητεί γιατί επήλθε ο θάνατος, τι γνώριζε και τι όφειλε να γνωρίζει ο ιατρός, ποια μέτρα μπορούσε και όφειλε να λάβει και, τελικά, εάν συγκεκριμένη πράξη ή παράλειψη προκάλεσε το αποτέλεσμα.

Αυτή ακριβώς είναι η λεπτή γραμμή μεταξύ επιπλοκής και ιατρικής ευθύνης.

Τι διερευνούν οι αρχές

Η πλασμαφαίρεση είναι εξωσωματική διαδικασία κατά την οποία το αίμα του ασθενούς διέρχεται από ειδικό σύστημα, διαχωρίζονται συστατικά του πλάσματος και στη συνέχεια επιστρέφονται στον οργανισμό τα προβλεπόμενα συστατικά.

Στην υπόθεση Μαζωνάκη, σύμφωνα με όσα έχουν μέχρι σήμερα δημοσιοποιηθεί, διερευνώνται μεταξύ άλλων η ένδειξη για την πραγματοποίηση της συγκεκριμένης διαδικασίας, η καταλληλότητα του χώρου και του εξοπλισμού, η προηγούμενη αξιολόγηση και παρακολούθηση του ασθενούς, τα ηλεκτρονικά δεδομένα του μηχανήματος, οι προειδοποιήσεις που φέρεται να κατέγραψε και η χρονική ακολουθία των ενεργειών μετά την επιδείνωση της κατάστασής του.

Ιδιαίτερη σημασία αποδίδεται πλέον στα ψηφιακά δεδομένα του μηχανήματος και άλλων ηλεκτρονικών συσκευών, καθώς αυτά μπορούν να συμβάλουν στην αντικειμενική ανασύνθεση, λεπτό προς λεπτό, όσων συνέβησαν.

Ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών ανακοίνωσε ότι κατά την αυτοψία στον χώρο εντοπίστηκαν δύο μηχανήματα πλασμαφαίρεσης τα οποία, σύμφωνα με τον ίδιο, δεν επιτρέπεται να εγκαθίστανται σε ιατρείο. Έχει επίσης δηλώσει ότι δεν είχε χορηγήσει άδεια ή έγκριση για την εγκατάσταση των συγκεκριμένων μηχανημάτων και έχει κινήσει αυτεπάγγελτη πειθαρχική διαδικασία.

Η ποινική έρευνα έχει στο μεταξύ λάβει ιδιαίτερα σοβαρή τροπή. Σύμφωνα με τα μέχρι σήμερα δημοσιοποιημένα στοιχεία, στους δύο εμπλεκόμενους ιατρούς έχει αποδοθεί κατηγορία ανθρωποκτονίας με ενδεχόμενο δόλο και, μετά τις απολογίες τους, αποφασίστηκε η προσωρινή κράτησή τους.

Απαιτείται, ωστόσο, μια αυτονόητη αλλά ουσιώδης επισήμανση: η απαγγελία μιας κατηγορίας και η προσωρινή κράτηση δεν αποτελούν διαπίστωση ενοχής. Η υπόθεση βρίσκεται ενώπιον της Δικαιοσύνης και το τεκμήριο αθωότητας ισχύει πλήρως.

Επιπλοκή δεν σημαίνει αμέλεια

Η κακή έκβαση μιας θεραπείας δεν αποτελεί από μόνη της απόδειξη ιατρικού σφάλματος.

Ο ιατρός δεν εγγυάται κατά κανόνα το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Υποχρεούται όμως να ενεργεί σύμφωνα με τους αναγνωρισμένους κανόνες της ιατρικής επιστήμης και με την επιμέλεια που απαιτείται από έναν συνετό και κατάλληλα καταρτισμένο ιατρό υπό τις ίδιες περιστάσεις.

Ο Άρειος Πάγος, μεταξύ άλλων με την ΑΠ 1009/2024, έχει επαναλάβει ότι για την ποινική ευθύνη ιατρού από αμέλεια εξετάζονται η παραβίαση των κοινώς αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης, το αντικειμενικά επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας, η δυνατότητα πρόβλεψης και αποτροπής του αποτελέσματος και, βεβαίως, η αιτιώδης σύνδεση της πράξης ή παράλειψης με τον θάνατο.

Η διερεύνηση επομένως δεν αρχίζει τη στιγμή της ανακοπής. Αρχίζει πολύ νωρίτερα.

Υπήρχε επιστημονικά τεκμηριωμένη ένδειξη για τη συγκεκριμένη θεραπεία; Ήταν κατάλληλος ο συγκεκριμένος ασθενής; Ελήφθη πλήρες ιατρικό και φαρμακευτικό ιστορικό; Έγιναν οι αναγκαίες εξετάσεις; Υπήρχε επαρκής παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών; Ήταν κατάλληλοι ο χώρος, ο εξοπλισμός και το προσωπικό; Και, όταν εμφανίστηκε η επιπλοκή, αναγνωρίστηκε και αντιμετωπίστηκε εγκαίρως;

Αυτή είναι η πραγματική αλυσίδα της ιατρικής ευθύνης.

Η ενημερωμένη συναίνεση δεν είναι μια απλή υπογραφή

Τα άρθρα 11 και 12 του Ν. 3418/2005, σε συνδυασμό με το άρθρο 5 της Σύμβασης του Oviedo, κατοχυρώνουν την υποχρέωση ενημέρωσης και την προηγούμενη συναίνεση του ασθενούς.

Η υπογραφή ενός εντύπου δεν αρκεί. Ο ασθενής πρέπει να έχει ενημερωθεί με τρόπο κατανοητό για τη φύση και τον σκοπό της θεραπείας, τα αναμενόμενα οφέλη, τους ουσιώδεις κινδύνους και τις διαθέσιμες εναλλακτικές επιλογές.

Η ουσία της αρχής μπορεί να αποδοθεί απλά:

Ο ασθενής μπορεί να συναινέσει στον εγγενή κίνδυνο μιας θεραπείας. Δεν συναινεί όμως σε αμελή ιατρική πράξη.

Η διάκριση αυτή είναι καθοριστική. Η ύπαρξη έγκυρης συναίνεσης δεν απαλλάσσει τον ιατρό από την υποχρέωση να ενεργήσει σύμφωνα με τους κανόνες της επιστήμης.

Η αστική ευθύνη

Στο ελληνικό δίκαιο, η αστική ευθύνη του ιατρού στηρίζεται ιδίως στις γενικές διατάξεις περί αδικοπραξιών και αποζημίωσης, μεταξύ άλλων στα άρθρα 914 και 932 του Αστικού Κώδικα, καθώς και στο ειδικότερο νομοθετικό πλαίσιο που διέπει την παροχή ιατρικών υπηρεσιών.

Για τη θεμελίωση αποζημιωτικής ευθύνης δεν αρκεί η ύπαρξη ενός ιατρικού σφάλματος. Πρέπει να αποδεικνύονται η παράνομη και υπαίτια συμπεριφορά, η ζημία και η αιτιώδης σύνδεση μεταξύ τους.

Σε περίπτωση θανάτου μπορεί, υπό τις νόμιμες προϋποθέσεις, να γεννηθεί αξίωση των μελών της οικογένειας για χρηματική ικανοποίηση λόγω ψυχικής οδύνης. Εάν δε η ιατρική υπηρεσία παρέχεται στο πλαίσιο κλινικής ή άλλου οργανωμένου φορέα υγείας, μπορεί να ανακύψουν και ζητήματα ευθύνης του ίδιου του φορέα.

Το δυσκολότερο ποινικό ερώτημα: αμέλεια ή ενδεχόμενος δόλος;

Εδώ βρίσκεται ίσως το μεγαλύτερο νομικό ενδιαφέρον της υπόθεσης.

Το άρθρο 302 του Ποινικού Κώδικα προβλέπει την ανθρωποκτονία από αμέλεια, ενώ το άρθρο 28 διακρίνει δύο μορφές αμέλειας.

Στη μη συνειδητή αμέλεια, ο δράστης δεν προβλέπει το αποτέλεσμα, παρότι όφειλε και μπορούσε να το προβλέψει.

Στην ενσυνείδητη αμέλεια, προβλέπει ότι το αποτέλεσμα μπορεί να επέλθει, πιστεύει όμως ότι τελικά θα το αποφύγει.

Η ανθρωποκτονία με δόλο του άρθρου 299 του Ποινικού Κώδικα είναι ποιοτικά διαφορετική. Κατά το άρθρο 27, στον ενδεχόμενο δόλο ο δράστης προβλέπει τη δυνατότητα επέλευσης του αποτελέσματος και την αποδέχεται.

Η λεπτή αλλά καθοριστική διαφορά μπορεί να αποδοθεί ως εξής:

Ενσυνείδητη αμέλεια: «Βλέπω τον κίνδυνο, αλλά πιστεύω ότι το αποτέλεσμα δεν θα επέλθει».

Ενδεχόμενος δόλος: «Βλέπω τον κίνδυνο και αποδέχομαι το ενδεχόμενο να επέλθει».

Η διάκριση αυτή έχει τεράστια σημασία στην ιατρική ευθύνη.

Ακόμη και μια εξαιρετικά σοβαρή ή κατάφωρη αμέλεια δεν μετατρέπεται αυτομάτως σε ενδεχόμενο δόλο.

Για να στοιχειοθετηθεί ενδεχόμενος δόλος απαιτείται κάτι περισσότερο από κακή ιατρική πρακτική ή ακόμη και σοβαρή παραβίαση των κανόνων της επιστήμης. Πρέπει να αποδειχθεί η συγκεκριμένη ψυχική στάση του κατηγορουμένου απέναντι στο ενδεχόμενο επέλευσης του θανάτου.

Γι’ αυτό και η τελική αξιολόγηση της βαρύτατης κατηγορίας που έχει αποδοθεί στη συγκεκριμένη υπόθεση ανήκει αποκλειστικά στη Δικαιοσύνη μετά την ολοκλήρωση της αποδεικτικής διαδικασίας.

Όταν τίθεται ζήτημα απόκρυψης στοιχείων

Μια διαφορετική νομική διάσταση ανακύπτει όταν, μετά το περιστατικό, υπάρχουν ενδείξεις απόκρυψης, αλλοίωσης ή διαγραφής αποδεικτικών στοιχείων.

Στη συγκεκριμένη υπόθεση έχει δημοσιοποιηθεί ότι οι αρχές εξετάζουν ψηφιακά αρχεία και ηλεκτρονικά δεδομένα που ανακτήθηκαν από το μηχάνημα και άλλες κατασχεθείσες συσκευές.

Στη σύγχρονη ιατρική, τέτοια ηλεκτρονικά δεδομένα μπορούν να λειτουργήσουν σχεδόν ως ένας «ψηφιακός μάρτυρας». Χρόνοι λειτουργίας, προειδοποιήσεις και άλλες καταγραφές μπορούν να αντιπαραβληθούν με τον ιατρικό φάκελο, τις τηλεφωνικές κλήσεις, τον χρόνο κλήσης του ΕΚΑΒ και τις καταθέσεις των εμπλεκομένων.

Εφόσον αποδειχθεί παρέμβαση σε κρίσιμα αποδεικτικά στοιχεία, αυτή μπορεί, ανάλογα με τη συγκεκριμένη συμπεριφορά και τον σκοπό της, να αποκτήσει αυτοτελή ποινική, πειθαρχική ή αποδεικτική σημασία.

Αλλά χρειάζεται και εδώ προσοχή:

Η ενδεχόμενη προσπάθεια συγκάλυψης μετά το περιστατικό δεν αποδεικνύει από μόνη της ότι υπήρχε ενδεχόμενος δόλος ως προς τον θάνατο.

Η μεταγενέστερη συμπεριφορά μπορεί να συνεκτιμηθεί αποδεικτικά. Δεν υποκαθιστά όμως την ανάγκη απόδειξης της απαιτούμενης ψυχικής στάσης κατά τον χρόνο της πράξης ή της παράλειψης που φέρεται να προκάλεσε τον θάνατο.

Διοικητική και πειθαρχική ευθύνη

Η ιατρική ευθύνη δεν εξαντλείται στην αποζημίωση και την ποινική δίωξη.

Εξετάζεται αυτοτελώς εάν ο χώρος λειτουργούσε σύμφωνα με τις απαιτήσεις της νομοθεσίας, εάν επιτρεπόταν εκεί η συγκεκριμένη ιατρική πράξη, εάν ο εξοπλισμός μπορούσε νομίμως να εγκατασταθεί και να χρησιμοποιηθεί, εάν το προσωπικό είχε την απαιτούμενη κατάρτιση και εάν υπήρχαν οι αναγκαίες υποδομές για την αντιμετώπιση ενός επείγοντος περιστατικού.

Στην παρούσα υπόθεση, ο Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών έχει ανακοινώσει ότι η πλασμαφαίρεση δεν επιτρέπεται να πραγματοποιείται σε φορέα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και έχει κινήσει πειθαρχικές διαδικασίες.

Οι διαφορετικές μορφές ευθύνης πρέπει, όμως, να παραμένουν διακριτές.

Μπορεί να υπάρχει διοικητική ή πειθαρχική παράβαση χωρίς ποινική ευθύνη. Και αντίστροφα, η παραβίαση ενός διοικητικού κανόνα δεν αποδεικνύει από μόνη της ότι η συγκεκριμένη παράβαση προκάλεσε τον θάνατο.

Η αιτιώδης συνάφεια: εκεί κρίνεται τελικά η υπόθεση

Δεν αρκεί να αποδειχθεί ότι έγινε ένα λάθος. Πρέπει να αποδειχθεί ότι το συγκεκριμένο λάθος προκάλεσε ή συνέβαλε, κατά τον νομικά απαιτούμενο τρόπο, στο αποτέλεσμα.

Τι προκάλεσε την ανακοπή;

Ήταν ανεξάρτητο καρδιακό επεισόδιο; Αρρυθμία; Αιμοδυναμική ή ηλεκτρολυτική διαταραχή; Φαρμακευτική ή άλλη ουσία; Συνέπεια της ίδιας της διαδικασίας; Καθυστέρηση στην αναγνώριση και αντιμετώπιση της επιδείνωσης; Ή συνδυασμός περισσότερων παραγόντων;

Ακόμη και η ανίχνευση μιας ουσίας στις τοξικολογικές εξετάσεις δεν απαντά αυτομάτως στο ερώτημα της αιτίας. Πρέπει να εξεταστούν η συγκέντρωση, ο χρόνος λήψης, οι πιθανές αλληλεπιδράσεις και η πραγματική συμβολή της στον μηχανισμό του θανάτου.

Στις περιπτώσεις παράλειψης, η ΑΠ 1009/2024 παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον, καθώς συνδέει την αιτιότητα με το κατά πόσο η επιβεβλημένη ενέργεια που παραλείφθηκε θα απέτρεπε, με μεγάλη πιθανότητα που εγγίζει τα όρια της βεβαιότητας, την επέλευση του αποτελέσματος.

Εδώ ακριβώς η ιατρική πραγματογνωμοσύνη συναντά τη νομική κρίση.

Ελλάδα, Κύπρος και Αγγλία: διαφορετικές διαδρομές προς το ίδιο ερώτημα

Η σύγκριση των τριών συστημάτων παρουσιάζει ιδιαίτερο ενδιαφέρον.

Στην αστική ευθύνη, η Ελλάδα ακολουθεί την παράδοση του ηπειρωτικού δικαίου. Η Κύπρος, λόγω της ιστορικής εξέλιξης του δικαίου της, βρίσκεται πολύ πιο κοντά στο αγγλικό δίκαιο των αστικών αδικημάτων.

Στην Κύπρο, το άρθρο 51 του περί Αστικών Αδικημάτων Νόμου, Κεφ. 148, αποτελεί βασική διάταξη περί αμέλειας, ενώ η κυπριακή νομολογία έχει επηρεαστεί σημαντικά από τις αγγλικές αρχές ως προς το απαιτούμενο επίπεδο επαγγελματικής επιμέλειας.

Στο ζήτημα της ενημέρωσης και της συναίνεσης, αντίθετα, τα τρία συστήματα έχουν συγκλίνει σημαντικά προς την προστασία της αυτονομίας του ασθενούς. Στην Κύπρο, ιδιαίτερη σημασία έχει ο περί Κατοχύρωσης και Προστασίας των Δικαιωμάτων των Ασθενών Νόμος 1(I)/2005, ενώ στην Αγγλία η απόφαση Montgomery v Lanarkshire Health Board ενίσχυσε αποφασιστικά την αρχή ότι ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει τους ουσιώδεις κινδύνους που είναι σημαντικοί για τη δική του απόφαση.

Η σημαντικότερη συγκριτική διαφορά βρίσκεται, όμως, στην ποινική ευθύνη.

Στην Ελλάδα, το κεντρικό ζήτημα είναι η διάκριση μεταξύ αμέλειας, ενσυνείδητης αμέλειας και δόλου.

Στην Κύπρο, ο Ποινικός Κώδικας, Κεφ. 154, ακολουθεί διαφορετική νομοθετική και νομολογιακή διαδρομή. Το άρθρο 205 αφορά την ανθρωποκτονία και, μεταξύ άλλων, την παράνομη παράλειψη εκτέλεσης καθήκοντος λόγω υπαίτιας αμέλειας, ακόμη και χωρίς πρόθεση πρόκλησης θανάτου. Παράλληλα, το άρθρο 210 ρυθμίζει την πρόκληση θανάτου από έλλειψη προφύλαξης ή από αλόγιστη, απερίσκεπτη ή επικίνδυνη πράξη ή συμπεριφορά χωρίς πρόθεση.

Η κυπριακή νομολογία, επηρεασμένη ιστορικά από το αγγλικό δίκαιο, αποδίδει ιδιαίτερη σημασία στον βαθμό της αμέλειας που απαιτείται για την ποινική ευθύνη.

Στην Αγγλία έχει αναπτυχθεί το αδίκημα της ανθρωποκτονίας λόγω βαριάς αμέλειας, με κεντρικό σημείο αναφοράς την απόφαση R v Adomako. Η ουσία είναι ότι μια εξαιρετικά σοβαρή παραβίαση καθήκοντος επιμέλειας, η οποία προκαλεί τον θάνατο και είναι τόσο βαριά ώστε να δικαιολογεί ποινική καταδίκη, μπορεί να στοιχειοθετήσει ανθρωποκτονία χωρίς να απαιτείται πρόθεση θανάτωσης.

Η διαφορά από το ελληνικό σύστημα είναι ουσιαστική.

Στο αγγλικό και, με τις δικές του νομοθετικές ιδιαιτερότητες, στο κυπριακό δίκαιο, μια εξαιρετικά σοβαρή παραβίαση του καθήκοντος επιμέλειας μπορεί να αποκτήσει ποινική διάσταση χωρίς να απαιτείται να αποδειχθεί ότι ο ιατρός αποδέχθηκε το ενδεχόμενο του θανάτου.

Στην Ελλάδα, αντιθέτως, για να μετακινηθεί η αξιολόγηση από την ανθρωποκτονία από αμέλεια στην ανθρωποκτονία με ενδεχόμενο δόλο, η σοβαρότητα της αμέλειας δεν αρκεί. Πρέπει να αποδειχθεί ότι ο δράστης προέβλεψε και αποδέχθηκε το ενδεχόμενο επέλευσης του θανατηφόρου αποτελέσματος.

Αυτή είναι μια κρίσιμη δογματική διαφορά και εξηγεί γιατί η συγκεκριμένη υπόθεση παρουσιάζει τόσο μεγάλο νομικό ενδιαφέρον.

Όταν η Ιατρική συναντά το Δίκαιο

Η υπόθεση αυτή, ανεξάρτητα από την τελική δικαστική της έκβαση, υπενθυμίζει μια θεμελιώδη αρχή:

Το Δίκαιο δεν κρίνει την ιατρική πράξη από το αποτέλεσμα και μόνο. Την κρίνει από τις συνθήκες μέσα στις οποίες αποφασίστηκε, πραγματοποιήθηκε και αντιμετωπίστηκε η επιπλοκή της.

Ο θάνατος ενός ασθενούς δεν αποδεικνύει αμέλεια. Η αμέλεια δεν ταυτίζεται με τον δόλο. Μια παράβαση των κανόνων λειτουργίας ενός ιατρείου δεν αποδεικνύει από μόνη της ότι προκάλεσε τον θάνατο. Και μια ενδεχόμενη μεταγενέστερη προσπάθεια απόκρυψης στοιχείων, όσο σοβαρή και αν είναι, δεν αποδεικνύει αυτομάτως ότι υπήρχε εξαρχής δόλος ως προς το θανατηφόρο αποτέλεσμα.

Από την άλλη πλευρά, η ιατρική ιδιότητα δεν μπορεί να αποτελεί ασπίδα απέναντι στον νομικό έλεγχο. Όσο σοβαρότερος και περισσότερο προβλέψιμος είναι ο κίνδυνος μιας ιατρικής πράξης, τόσο μεγαλύτερη είναι η σημασία της ορθής επιλογής του ασθενούς, της πλήρους ενημέρωσής του, της κατάλληλης παρακολούθησης, του ασφαλούς χώρου και εξοπλισμού και, κυρίως, της άμεσης και επιστημονικά ορθής αντίδρασης όταν εμφανιστεί η επιπλοκή.

Διαφορετικά νομικά συστήματα μπορεί να χρησιμοποιούν διαφορετικούς κανόνες και διαφορετική ορολογία. Στο τέλος, όμως, καλούνται να απαντήσουν στα ίδια θεμελιώδη ερωτήματα:

Ποιον κίνδυνο μπορούσε και όφειλε να αντιληφθεί ο ιατρός; Τι έκανε για να τον αποτρέψει; Ποια ήταν η στάση του απέναντι σε αυτόν; Και, κυρίως, ποια ήταν η πραγματική αιτία του θανάτου;

Εκεί βρίσκεται η λεπτή γραμμή ανάμεσα στην ιατρική επιπλοκή και την ιατρική ευθύνη.

Και αυτή η γραμμή δεν πρέπει να χαράσσεται ούτε από τη δημοσιότητα ούτε από το μέγεθος της τραγωδίας. Χαράσσεται από τα αποδεικτικά στοιχεία, την ιατρική επιστήμη, την αιτιώδη συνάφεια και την ορθή εφαρμογή του Δικαίου.

Αυτό είναι, τελικά, το δύσκολο αλλά αναγκαίο καθήκον της Δικαιοσύνης:

να προστατεύει τον ασθενή χωρίς να ποινικοποιεί την Ιατρική και να προστατεύει την Ιατρική χωρίς να αφήνει την αμέλεια χωρίς λογοδοσία.

*Δικηγόρος & Νομικός Σύμβουλος